Bu durumla bağlantılı olarak ortaya çıkan klinik ve hormonal değişikliklerin yanısıra vajinal ultrason sırasında yumurtalıklarda kenarda dizilmiş çok sayıda küçük yumurtalar (6 ila 10 mm) görülür. (Polikistik Görüntülü Over veya PGO)Ultrason sonuçları, üreme çağındaki kadınların neredeyse %20sinde polikistik görüntülü overe rastlandığını gösterse de Polikistik Over Sendromunun (PKOS) bu kadınların ancak yarısını yani üreme çağındaki tüm kadınların yaklaşık %6-10unu etkilediği tahmin edilmektedir.
Bu durumun genetik bir bileşeni olduğunu gösteren bulgular vardır. PKOSlu kişilerin çoğunun kadın veya erkek akrabalarında; erişkinlikte oluşan diyabet, obezite, kolesterol, yüksek tansiyon ve kadın akrabalarında ise infertilite, tüylenme ve adet problemleri mevcuttur.

HİPERİNSULİN ve PKOS
PKOSnin önemli biyokimyasal göstergelerinden birisi; hiperinsülinemiye (yüksek açlık kan şekeri seviyesi) bağlı insülin direncidir. Hiperinsülineminin yumurtalıklarda androjen üretimini arttırdığı (özellikle testosteron ve androstenedion) düşünülmektedir.
Erkeklik hormonlarının bu şekilde yükselmesi LH değerlerinin yükselmesine, yumurtalama bozukluklarına, aşırı adet kanamasına ve kısırlığa yol açar. Hiperinsülinemi ayrıca yüksek tansiyon ve pıhtılaşma faktörlerinde artışa neden olarak kalp hastalıkları, inme ve Tip-II diyabete sebeb olabilmektedir.

YENİ TEDAVİ YöNTEMLERİ
Geleneksel tedavi yöntemleri zor ve pahalı oldukları gibi tek başına uygulandıklarında kısıtlı bir fayda sağlamaktadırlar. Kısırlık tedavileri arasında kilo vermeye yönelik diyetler, yumurtlamayı sağlayan ilaçlar (clomiphene, Puregon, Gonal-F...), laparoskopik yumurtalık delme ameliyatı (over drilling) ve tüpbebek yeralmaktadır. çocuk isteği olmayan kadınlarda ise hormon düzenleyici ilaçlar ile diğer belirtiler kontrol altında tutulmaktadır (doğum kontrol hapları, spironolacton, flutamid veya finasterid).
Yumurtalık delme operasyonu (over drilling) bir laparaskopik işlemle gerçekleştirilebilir. Bir lazer tel veya elektrocerrahi iğnesi ile yumurtalık 10-12 yerinden delinerek koter uygulanmaktadır. Bu işlemden birkaç gün sonra erkeklik hormonlarında düşme gözlenmektedir. çalışmalar kadınların %80e kadar bir kısmının bu uygulamadan fayda gördüğünü doğrulamaktadır. Daha önce clomiphen ve metformin tedavisine rağmen yumurtlayamayan kadınların çoğu bu işlemden sonra bu ilaçları tekrar aldıklarında tedaviye cevap vermişlerdir. Diğer bir ilginç nokta ise sigara içen kadınların bu işlemden nadiren olumlu sonuç almalarıdır.
Son zamanlarda başarılı yeni tedavi seçenekleri de gündeme gelmiştir. Yapılan çalışmalar metformin (Glucophage) gibi ilaçlarla serum insulin yoğunluğunu azaltmanın, erkeklik hormonu üretimini düşürerek hiperandrojenismi iyileştirdiğini göstermişlerdir.
üreme çağındaki kadınlar için PKOS; yüksek insülin seviyeleri ile birlikte görülen endokrin anormallikleri nedeniyle kısırlık için önemli ve sık görülen bir etmendir.
Bu tür endokrin anormalliklerinin erişkinlikte görülen diyabet tedavisinde yaygınlıkla kullanılan ilaçlardan olan Metformin (Glucophage) düzeltildiği yolunda artan sayıda veriler mevcuttur.
Bu ilaçlar PKOS nedeniyle ortaya çıkan endokrin anormalliklerini 2 ila 3 ay arasında düzeltmektedir. Bu durumda saç dökülmelerinde azalma, yüz ve vücutta kıllanmada azalma, yükselen tansiyonun tekrar normal seviyesine gelmesi, adetlerin düzenli hale gelmesi, kilo verilmesi ve normal doğurganlık mümkün olabilmektedir. Adetleri tekrar başlayan kadınların iki ay içerisinde hamilelik şansı artmaktadır. İnsülin düşürücü ilaçları kullanan kadınların %90ı ilk altı ayda düzenli olarak adet görmeye başlamaktadır.
Tıp literatürü PKOS olan çoğu hastada endokrinopatinin insülin düşürücü tedavi ile düzeltilebileceğini belirtmektedir. Bu klinik açıdan çok önemlidir; çünkü tedavi kıllanma, obezite, yüksek tansiyon ve trigliserit ve pıhtılaşma faktörlerini düşürmekte ve böylelikle normal yumurtlama sürecini tetikleyerek düzenli adet görme ve bunun sonucunda hamileliği sağlamaktadır.
Kalp krizi ve inme geçirme konusunda en önemli risk faktörleri olan hipertansiyon, obezite, hiperandrojenizm, hipertrigliserit üzerindeki etkileri yüzünden PKOSnin tedavisinin kalp krizi ve inme riskini azalttığını bilmekteyiz.

BU İLAçLAR GüVENLİ MİDİR?
Yan etkiler nadiren görülmektedir. Metformin diyabet hastalarında yüksek kan şekerini düşürmesine rağmen; diyabetli olmayan hastalara verildiklerinde yalnızca insülin seviyesini düşürmekte ve kan şekeri seviyesini değiştirmemektedirler. Dolayısıyla hipoglisemi atakları görülmemektedir.

METFORMIN (Glucophage):
Bu ilacı kullanmaya başlayan hastaların çoğu mide şikayeti veya diyareden şikayetçi olsalar da bu etkiler bir hafta içerisinde ortadan kalkmaktadır. Bu yan etki de metforminin yemeklerle birlikte alınması ve düşük bir dozla başlanması ile çözülebilir.
Metformin alan hastalar aşağıdaki durumlarda doktorlarını bilgilendirmeli ve ilacı almayı bırakmalıdırlar:
• Cerrahi bir girişimden 48 saat önce
• Herhangi damardan ilaç verilen bir radyoloji işleminden 48 saat önce
• Nefes darlığı, ciddi boyutta kas güçsüzlüğü veya göğüs ağrısı olması durumunda
• Aşırı alkol alımında

HAMİLELİK
Hamilelik sırasında kullanım güvenliği konusunda kesin sonuçlar bulunmamakla beraber; tüm hamileliği süresince metformin kullanımına devam eden 3 hasta normal sağlıklı bebekler doğurmuşlardır. Metformin kullanımına devam eden kadınların sağlıksız bebekler doğurmuş olması yönünde hiçbir rapor bulunmamakta olup, doğan tüm bebekler sağlıklı ve normaldir.
Metformin B sınıfı bir ilaç olup, bu durum insanlar üzerinde yetersiz veri olduğunu ama hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde teratojenik (doğum anormalliğine sebep olacak) risk oluşmadığını göstermektedir.
Şu anki veriler ışığında ilaçlara bağlı doğum risklerinin çok düşük olduğunu bilmemize rağmen gebelik diyabetinin doğum riskini artırdığı bilinmektedir. Diyabetin altında yatan yüksek insülin seviyelerinin tedavi edilmemesi durumunda doğumsal anormalilerinin arttığı da gözden kaçırılmamalıdır.

DüŞüK ve PKOS
Kendiliğinden veya yumurtlama indüksiyonu ile hamile kalan PKOSli kadınların daha yüksek düşük riski taşıdığını bilmekteyiz. Tekrarlayan düşükler yaşayan kadınların büyük bir kısmının polikistik görüntülü yumurtalıkları olduğu (ultrasonda) gösterilmiştir.
LHnın fazla salgılanmasının; kromozom olarak anormal yumurtalara ve bunun sonucunda yüksek düşük riskine neden olduğu düşünülmekteydi. Japonyada yapılan bir çalışma, bir önceki düşükleri normal kromozomlu olan hastalarda PKOSnin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Diğer çalışmalar ise yüksek androjen seviyelerinin düşük oranına katkısı olduğunu belirtmektedir. Homburg ise, IVF ve ovülasyon indüksiyonu sonrasında düşüklerin Synarel, Lupron veya Zoladex gibi GnRH-agonistleri kullanan kadınlarda azaldığını göstermiştir.
Hiperinsülinemi düşük riskini arttıran bir faktör olabilir. Yüksek insülin değerleri; pıhtılaşmayı yaratan ve çözen faktörler arasındaki dengeyi bozmaktadır. Yüksek insülin seviyesi nedeniyle artan plasminogen aktivatör intibitör aktivitesi (PAI-Fx); rahim çeperi (endometrium) ve plasenta arasındaki bölgede pıhtılaşmayı arttırmakta ve bu durum plasenta yetersizliklerine ve düşüğe neden olabilmektedir.
İnsülin düşürücü ilaçların hamilelik sonuçlarını iyileştirdiği veya hamilelik süresince metformine devam eden veya bırakan hastaların hamilelik sonuçlarının hangi grupta daha iyi olduğu ile ilgili olarak plasebo kontrollü bir klinik deney henüz yapılmamıştır.
Hamilelik süresince, insüline bağlı olmayan diyabetin kontrolünün, metformin kullanımının güvenle sağlanabildiğini düşünülmektedir. İlk etapta, metformin kullanımı sonrasında hamile kalan kadınların kabul edilemez derecede yüksek (>%30) düşük riski olduklarını bilmekteydik. Dr.Glueckde benzer bir şekilde artan risklerin metformin tedavisi sonrasında da görüldüğünü kaydetmiştir. Dr.Glueck, daha önce düşük hikayesi olan hastalarda, yüksek LH veya yüksek androjen seviyeleri hastalarda da düşük riskinin arttığına işaret etmektedir.
Şu anda, hamilelik sırasında metformin kullanımına rutinde devam etmeyi önerecek yeterli veri bulunmamaktadır. Metformin tedavisine devam etmeye bir alternatif olarak; yüksek pıthılaşma riski altında olan kadınlar bebe aspirini, folat ilaveleri ve düşük doz heparin tedavisinden faydalanabilirler.
Bu yazı Polikistik over sendromunda kullanılan tedavi seçeneklerinden biri hakkında bilgi vermek amacıyla hazırlanmıştır. Mucize bir ilaç veya tedavi sözkonusu değildir. Size en uygun tedaviyi sizi en iyi tanıyan kişi olan doktorunuz belirleyecektir.

BİBLİYOGRAFİ
1. Velazquez EM, Mendosa S, Hamer T, Sosa F, Glucck CJ. Metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia, and systolic blood pressure, while facilitating menstrual regularity and pregnancy. Metabolism 1994,43:647655.
2. Nestler JE, Jakubowicz DJ. Decreases in ovarian cytochrome P450cl7alpha activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion in polycystic ovary syndrome. New England J Medicine 1996,335:617623.
3. Utiger RD. Insulin and the polycystic ovary syndrome. New England J Medicine 1996,335:657658
4. Dunaif A, Scott D, Finegood D, Quintana ma B, Whitcomb R. The insulin sensitizing agent Troglitazone improves metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic ovary syndrome Endocrinol Metab 1996;81:32993306
5. Coetzee EJ, Jackson WP. The management of non-insulin-dependent diabets during pregnancy. Diabetes Res Clin Pract 1985-86;1:281-287
6. Homburg R. Polycystic ovary syndrome: induction of ovulation. Ballieres Cllinical Endocrinologys & Metabolism 1996; 10:281-292
7. Glueck CJ, Wang P, Fontaine R, Tracy T, Sieve-Smith L. Metformin-induced resumption of normal menses in 39 of 43 (91%) previously amenorrheic women with polycystic ovary syndrome. Metabolism 1999; 48:1-10.
8. Tulppala M, Stenman UH, Cacciatore B, Ylikorkala O. Polycystic ovaries and levels of gonadotropins and androgens in recurrent miscarriage: preliminary experience of 500 consecutive cases. Hum Reprod 1994;9:1328-32.