Yazı dizimizin bu bölümünde Dr Senai Aksoy tüp bebek aşamalarını ve tüp bebek nedir sorusunun yanıtını anlatıyor. 'Kısırlık Çözümsüz Değildir.7:

İngiltere'de 25 Temmuz 1978'de, yumurta ve spermin ilk kez insan vücudunun dışında başarıyla döllenmesi sonucu oluşan tüp bebeğin doğumundan bu yana, yardımcı üreme tekniklerinde başarıyı artıran pek çok önemli gelişme kaydedildi. Bu yöntemle milyonlarca bebek dünyaya geldi. Tüp Bebek tedavisi klasik yöntemlerle çocuk sahibi olamayan sayısız çiftin hayallerini gerçekleştirdi ve gerçekleştirmeye devam ediyor.

Kısır çiftlerin bazılarında, ilk aşamada uygulanan aşılama, yumurtalıkların uyarılması/ilişki planlaması ve endoskopik cerrahi gibi yöntemlere rağmen hamilelik elde edilemez ya da bu yöntemlerin uygulanması mümkün değildir. Bu durumda yardımcı üreme teknikleri yani tüp bebek tedavisi devreye girer.

'Kısırlık Çözümsüz Değildir' yazı dizimizin bu bölümünde Dr Senai Aksoy tüp bebek aşamalarını, tüp bebek tedavisi ve doğal üreme fonksiyonundan farklarını anlatıyor.

Tüp Bebek Nedir? Karmaşık bir tedavi şekli midir?

Tüp bebek yöntemi aslında insanın doğal üreme fonksiyonlarının, steril ve kontrol edilen bir ortamda taklit edilmesi olarak düşünülebilir. Tüp bebek tedavisi işleyiş mantığı çok basit olmakla birlikte, hastanın, doktorun ve laboratuvar ekibinin mükemmel zamanlama ve koordinasyonunu gerektirdiğinden, pratikte karmaşık bir tekniktir. Ancak uzmanlık ve deneyim açısından doğru tüp bebek ekibi seçildiğinde, tüp bebek tedavilerinin başarı oranı oldukça yüksektir.

Kadında doğal yumurtlama nasıl olur?

FSH, beyinde salgılanan ve kadının yumurta hücrelerini içinde bulunduran foliküllerin yumurtalıklarda büyümesini sağlayan bir hormondur. FSH sayesinde yumurtlama gerçekleşir ve sağlıklı bir kadında her ay bir yumurta üretilir. Tüp Bebek tedavisinde ise amaç, yumurtalıkların ilaçlarla uyarılarak, birden fazla sağlıklı yumurta üretmesini sağlamaktır.

Doğal yumurtlamaya benziyorsa neden tüp bebek tedavisindeki yumurtlama ile hamile kalma olasılığı yükseliyor?

Vücutta yumurta ve spermin bir araya gelmesi için bir çok etken gerekir. Uygun zamanda ilişkinin gerçekleşmesi, sperm değerlerinin normal veya normale yakın olması, bu spermlerin rahim ağzını, rahim boşluğunu geçerek yumurtaya ulaşacak hareketlilikte olması, yumurtlamanın olması, rahim ile yumurtalık arasında bulunan tubaların açık olması bunlardan hemen sayabileceklerimizden bazıları.

Kısırlık sebebi bir çok seviyede oluşabilir. Sperme, yumurtaya, yumurtalıklara, tüplere ve rahimin bizzat kendisine ait sebepler vardır. Bunların hepsi normal olsa dahi bazı durumlarda spermler herhangi bir sebeple (yumurtaya veya sperme bağlı sebepler) döllenmeyi gerçekleştiremez. Bu gibi durumların olması halinde tüp bebek tedavisi devreye girer.

Tüp bebek tedavisinde üretilen yumurta sayısı artırıldığı ve döllenme için en ideal koşullar sağlandığı için gebelik oranı doğal yollara göre daha yüksektir. Normal koşullarda 25 yaşında hiç bir problemi olmayan bir çiftin ay başına düşen hamilelik oranı %20-25 olarak hesaplanmıştır. Bu yaştaki bir kadının tüp bebek ile hamile kalma oranı ise %50 civarındadır.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNİN AŞAMALARI

Hormonların baskılanması nedir?

Yumurtaların istenen zamandan önce çatlayarak karına dökülmelerinin önüne geçilmesi ve böylece daha fazla embryonun elde edilmesi amacıyla yapılan bir işlemdir.

Daha fazla sayıda embryonun oluşması, gebelik şansının yükselebileceği anlamına gelir ve daha fazla embryo elde edebilmenin tek yolu daha fazla sayıda yumurta hücresi elde etmektir.

Tüp bebek tedavisinde, hormonlar baskılanarak yapılan yumurtalık uyarılması işleminin (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon - KOH) amacı, normalde 1 olan baskın follikül sayısını arttırmak ve daha fazla sayıda olgun yumurta hücresi elde etmektir.

Günümüzde dünyadaki hemen hemen tüm tüp bebek merkezlerinde KOH (Kontrollü ovarian hiperstimülasyon) uygulanır.

Hormonların Baskılanması Kaç Şekilde Yapılır?

Tüp bebek tedavisinde baskılama değişik protokollere (uygulama şekli) göre yapılabilir.

Kısa Protokol: Hormon baskılaması için kullanılan ilacın (GnRHa) uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün) devam edilir. Adet kanamasının 3. gününden başlayarak tüp bebek tedavisine hMG ya da FSH eklenir.

Ultrakısa protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa'ya başlanır ve 3 gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir. Amaç sadece uyarıcı etkiden yararlanmaktır.

Mikrodoz kısa protokol: Diğer kısa protokollerden farkı, kullanılan GnRha dozunun çok düşük tutulması. Bu amaçla eczaneden alınan ilaç tüp bebek laboratuvarında sulandırılır ve dozu düşürülür. Bu protokol son zamanlarda yumurtalıkları zayıf olan kadınlarda uygulanmaktadır.

Uzun protokol: Tüm dünyada en çok tercih edilen KOH protokolüdür. GnRHa uygulamasına bir önceki adet döneminin 21. günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmışsa baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır. Ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRH ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.

GnRh Antagonistleri: Bu tedavide adetin 2. veya 3.günü doğrudan hMG, FSH veya bunları içeren ilaçlara başlanır. GnRh antagonistine, yüksek dozda tedavinin başlangıcında veya yumurtalar 14 - 15 mm boyutuna eriştiği zaman günlük olarak başlanır. Kullanılacak olan ilaç miktarı hastanın yaşına ve yumurtalıkların vereceği cevaba göre büyük değişkenlik gösterir.

Ülkemizdeki yasal düzenlemeyle 35 yaşın altında 1 embryo, 35 yaşın üstünde 2 embryo transfer edebildiğinize göre neden embryo sayısının daha fazla olmasına çalışıyoruz?

Tüp bebek tedavisinin en önemli yan etkisi çoğul gebeliklerdir. Her ne kadar çiftler ikiz gebelik denildiğinde, parkta ikiz şirin bebeklerini gezdiren mutlu bir çift hayal etseler de gerçek bu şekilde değildir.

İnsan vücudu diğer bir çok canlının aksine tek bir gebeliği kaldırabilecek şekilde oluşmuştur. Çoğul gebelikler bir yandan hamile kadın vücuduna çok ağır yükler bindirirken, diğer yandan da erken doğum riskini ciddi anlamda artırmaktadır.

En iyi şartlarda dahi ikiz gebeliklerde bebekler, tek gebeliklere göre ortalama 1 ay erken doğar. Bu oran daha fazla bebek içeren gebeliklerde daha dramatik seyretmektedir. Çoğul gebeliklerde ortaya çıkan bu erken doğum riski yoğun bakım, anne-bebek ölümü, beyin hasarı gibi bir çok komplikasyon olasılığını beraberinde getirir. Bu sebeple dünyadaki bir çok ülkede transfer edilen embryo sayısı kısıtlanmıştır.

Buna rağmen tüp bebek tedavisinde çok sayıda embryo elde etmek arzu edilen bir durumdur. Zira yapılan çalışmalar transfer edilen embryoların kalitesi ile hamilelik şansı arasında direkt bir ilişki göstermektedir. Anlaşılabileceği gibi çok sayıda embryo elde edildiğinde, iyi kalitede embryo elde etme ve bir çok embryo arasından en kaliteli olanı seçme şansı ortaya çıkmaktadır.

Üstelik transfer edilmeyen embryoların dondurularak, hamilelik olmaması durumunda daha sonraki zamanlarda eziyetli ilaç tedavilerine gerek kalmadan kadına transfer edilmesi de mümkün olabilmektedir. Son yıllarda gelişen tekniklerle donmuş embryolarla yapılan tüp bebek işlemlerinin başarısı, taze embryolarla yapılan uygulamaların başarı oranıyla eşitlenmiş durumda.

Yumurtalıkların Uyarılması nedir?

Tüp Bebek tedavisinde yumurtalıklar ilaçlarla uyarılarak, birden fazla sağlıklı yumurta üretmeleri sağlanır.

Adet kanamasının ikinci ya da üçüncü gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini yapılır. Kullanılacak ilaç dozuna karar verilerek uyarı tedavisine başlanır.

Uyarı tüp bebek tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole çağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen folliküllerin sayısı ve büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek duyulabilir.

Tüp bebek tedavisinde amaç mümkün olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde etmektir. Folliküller yeterli büyüklüğe ulaştığında son olgunlaşmayı sağlamak için human chorionio gonadotropin (hCG) enjeksiyonu (çatlatma iğnesi) yapılır. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.

Yumurta Toplama İşlemi Nasıl Yapılır?

Yeterli ve iyi kalitede yumurta elde edebilmek için enjeksiyonun belirlenen saatte yaptırılması ve yine belirlenen saatte yumurta toplama işlemi için klinikte bulunulması son derece önemli.

Tüp bebek uygulamalarının başladığı ilk yıllarda toplama işlemi laparoskopiyle yapılırdı. Bu hem hasta için hem de hekim için oldukça zahmetli bir işlemdi. Günümüzde ise yumurta toplama işlemi (OPU) vajinal ultrasonografiyle oldukça kolay ve konforlu bir şekilde gerçekleştirilir.

Hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtülerle örtülür. Vajina temizliği yapıldıktan sonra vajinaya lokal anestezi uygulanır. Ardından vajinal ultrasonografiye başlanır. Vajinal ultrasonografi üzerinde bulunan kılavuz içinden geçirilen bir iğne ile yumurtalara (overlere) ulaşılır. Her bir follikül içine girilerek içeriği özel bir aspiratör yardımıyla boşaltılır. Alınan sıvı hemen laboratuvara yollanarak yumurta içerip içermediği mikroskop altında incelenir. Eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer follikülden yumurta elde edilemezse aynı iğne içinden özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır. İçinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde tüm folliküller aspire (vakum yardımıyla emme işlemi) edilinceye kadar işleme devam edilir. Her iki yumurtalığın aspire edilmesi yaklaşık 15 - 30 dakika sürer.

Döllenme (yumurta ile spermin buluşması) nasıl gerçekleşir? Erkekten sperm hangi aşamada, nasıl alınır?

Yumurta toplama (OPU) işlemi sırasında emilerek alınan follikül içeriği hemen laboratuvara gönderilir. Özel bir mikroskopla incelenen bu sıvının içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak inkübatör denilen aygıta kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 derace, karbondioksit oranını da %5 - 6 düzeyinde sabit tutar. Olgun yumurta hücreleri 4 - 6 saat sonra döllenme için hazır hale gelir. Uyarılma sonrası çapı 18 - 22 mm arasında olan folliküllerin yaklaşık %80'inden döllenmeye uygun, olgun yumurta elde edilebilir.

Kadından yumurtaların (oositlerin) toplandığı esnada erkek de sperm verir. Sperm alınması içn en ideal yöntem mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunamayan kişilerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni özel bir kap içine alınır ve sıvılaşma olması beklenir. Sıvılaşan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.

Tüp bebek planlanan hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır. İncelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm hazırlaması iki nedenden dolayı önemli. Bunlardan birincisi menide bulunan yabancı proteinleri temizlemek, ikincisiyse bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin hiperaktif olmasını sağlamak.

Yumurta kültürü ve sperm hazırlanması tamamlandıktan sonra döllenme işlemine geçilir. Spermlerle yumurtaların yanına bırakılırlar. Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır. Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı arttırılabilir.

Erkek faktörü varlığında veya nedeni açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI) tercih edilmeli. (mikroenjeksiyon için yazı dizimizin bir önceki bölümüne bakabilirsiniz) İşlemden 16-18 saat sonra döllenme olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan hücre sayısı ikiye çıkmıştır.

Döllenmiş yumurtalar tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara ulaşmaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde embriyoların kaliteli olanlarından belirli bir sayıda alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.

Embryo Transferi Nedir?

Embryo transferi işlemi ağrılı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez.

Ülkemizde yasal düzenlemeler nedeniyle 35 yaşın altındaki kadınlarda 1 embryo, 35 yaşın üstündeki kadınlarda 2 embryo transferi yapılabilir. İkiden fazla sayıda embryo transfer edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselir. Çoğul gebeliklerin komplikasyon oranlarının yüksek olması ve erken doğum gibi nedenlerle maliyetin artması nedeniyle pek çok ülkede transfer edilen embryo sayısı kısıtlanmıştır.

En sık tercih edilen transfer zamanı 4 - 8 hücreli aşamadır. Embryolar bu aşamaya genellikle 2. ya da 3. günde ulaşırlar. Embryo transferi 2. - 6. günler arasında yapılabilir.

Embryo transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takılır. Sonra steril serum fizyolojikle temizlik yapılır. Ardından özel kültür sıvılarıyla rahim ağzı temizlenir. Embryolog transfer edilecek embryoları katater içinde laboratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından yapılan ultrason eşliğinde embryoları rahim içine bırakır.

İşlem sonrası endometriumu (rahim içini döşeyen doku) desteklemek için hastaya enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer gebelik oluşursa 10. haftaya kadar devam eder. Gebelik oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlardaysa kanamanın başlamasıyla birlikte tedavi kesilir.

Embryo transferi sonrası 12. günde hasta gebelik testi için çağırılır.

Gebelik Testi nasıl yapılır?

Gebelik testi, tüp bebek tedavisine katılan hastaların heyecanla bekledikleri bir andır.

Burada ilk önce idrarda daha sonraysa kanda gebelik testi (beta-hCG) yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar 2 gün sonra yeniden kanda gebelik testi için çağırılır. İki testin sonuçları arasındaki ilişki değerlendirilerek gebeliğin sağlıklı olup olmadığına karar verilir.

Sağlıklı bir gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık 2 kat artmalı. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak adlandırılır. Beta-hCGnin beklenenden daha farklı artışları ise ektopik gebeliği (dış gebelik) düşündüren bulgulardan birisi.

12. ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve anne adayı 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağırılır.

Tüp bebek tedavisi aşamalarını video animasyonda izleyebilirsiniz.