Endometrioma
Dr.Senai Aksoy’un Wikipedia’da yayınlanan makalesi:
http://tr.wikipedia.org/wiki/Endometrioma
Çikolata kisti endometriozis hastalığının yumurtalıklarda oluşturduğu kistik yapıya verilen isimdir. Endometriosis kadınlarda özellikle 35 yaşından sonra ortaya çıkan, ağrı, yumurtalık kistleri ve gebe kalamamayla birlikte giden bir hastalıktır. Çikolata Kisti (Endometriyoma) endometriozisin en sık görülen şekillerinden birisidir. Bu düzgün duvarlı koyu siyah over kistleri çikolata görünümlü sıvı ile doludur. Kistler tek veya bir çok cepten oluşabilir. Aynı şekilde tek veya çift overde bulunabilir.
Bu kistlerin yumurtalık kanserine dönüşme riskleri %1’in altındadır.
I- Fizyopatoloji
Endometriomalar endometriozis lezyonunun over korteksine (kabuğuna) yapışmış endometrial dokuların invajinasyonu (içeri doğru büyümesi) sonucu oluşmaktadır (1). Bir diğer teori ise endometriomaların bu invajine olmuş dokuda metaplazi ile oluştuğu şeklindedir (2).
II-Tanı
Endometriomaların kesin tanısı ancak ameliyat sonrası çıkarılan lezyon üzerinde histo-patolojik olarak konulabilir. Ne kanda ölçülen tümör markerları (özellikle Ca125) ne de görüntüleme yöntemleri kesin endometrioma tanısı koymak için yeterli değildir. (3)
Pelvik ve over kitleleri için en sık tercih edilen ilk ve genellikle tek görüntüleme yöntemi sonografidir. Standart radyografi , komputerize tomografi ve MRI lezyonlann lokalizasyonlarının tespitinde ya da lezyonların tanımlanmasında kullanilabildikleri halde tanıda spesifik değildirler (4). Hemorajik kistler ya da endometriomalar gibi içleri kan ile dolu kistlerin görünüşleri kan, lizis ve retraksiyon nedeniyle çeşitlilik göstermektedir. Bunlarda internal ekolar, duvarlarında nodüller, katı bileşenler, katı-sıvı düzeyleri görülebilir. Endometriomaların ultrasonografik görünümlerii fonksiyonel hemorajik kistlerin ve bazı neoplastik kitlelerin görünümleri ile sıklıkla karışabilir, Ultrasonografik olarak endometriomayla en sık hemorajik kist, tubaovaryen abse, dermoid kist benzerlik gösterir. Aynca seröz kistadenoma, müsinoz kistadenoma, matür teratom, folliküler kist, ektopik gebelik, hidrosalphinks, struma overide endometrioma ile aynı ultrasonografik bulguları verebilir. Bunun sonucu olarak ta yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkar(5). Tipik olarak Doppler ultrasonda endometriomalar kanserlerin aksine kist içi damarlanma göstermez (6-7).
Endometrioma tanısında vajinal ultrason tercih edilen tanı yöntemi olmasına rağmen nadir durumlarda diğer yardımcı görüntüleme yöntemleri de kullanılır. Kompüterize tomografi (CT),
endometriomalar için diğer over kistlerinden ayıran spesifik bir görüntü vermez. Barsak veya idrar yollarına bası gibi komplikasyonların tanısında faydalıdır(8).
Manyetik rezonans (MRI) sadece endometriomaların, diğer endometriozis odakları ile birlikte bulunduğu durumlarda, özellikle mesane, rekto-vajinal septum endometriozis tutulumlarının tanısında faydalı olabilir(9).
Klinik Tanıda Ca-125 ölçülmesinin tanıya bir katkısı yoktur(10).
III-Tedavi
Her endometriomanın ameliyat edilmesi gerektiği şeklindeki görüşü son yıllarda terk edilmiştir. Tanı konulduktan sonra tedavi şikayetlere ve belirtilere göre şekillenir(11).
III-a- Ağrı problemi olan, çocuk istemeyen hastaların tedavisi
III-a-1-Non-Steroid ağrı kesiciler- Ağrının sadece non-steroid ağrı kesici ilaçlarla tedavi edilmesinin tamamen etkisiz bir tedavi şekli olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir(12).
III-a-2- Hormonal ilaçlar- Ağrı tedavisinde kullanılan tüm hormonal ilaçların Doğum kontrol ilaçları, progesteronlar, danazol, GnRH agonistleri) etkisi eşittir(13). Sadece maliyet ve yan etki yönünden değişiklik gösterirler. Bu tedaviler hastalığı tedavi etmedikleri için bir yandan tedaviyi bırakıldığı zaman şikayetler kısa zamanda geri gelirken bir yandan da bazı hastalarda hiç bir etki göstermez. Yapılan çalışmalarda tedaviyi bıraktıktan sonra ortalama 6 ay içinde şikayetlerin tekrar başladığını göstermektedir(14).
Danazol ve GnRH analog tedavileri yan etkileri dolayısıyla 6 aydan daha uzun kullanılamazlar. Aynı sınırlama progesteron ve doğum kontrol ilaçları içinde söz konusu olabilir.
Yapılan bir çalışmada hormonlu spiral olarak bilinen rahim içi doğum kontrol aracının (mirena®levonorgestrel-releasing intrauterine system) 3 yıl boyunca ağrıyı kontrol altında tuttuğu bildirilmiştir(15). Ancak kadınların yaklaşık %40’ı düzensiz kanama, kilo alma veya ağrının devam etmesi nedeniyle bu tedaviyi terk etmektedir.
III-a-3- Cerrahi tedavi
Bu grup hastalarda en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahinin laparoskopik olarak yapılması hem sonuçlar hem de hasta konforu yönünden laparotomiye oranla daha iyidir. Laparoskopi artık endometriosis tedavisinde altın standard olarak kabul edilmektedir. Cerrahi sırasında endometriomalar çıkarılmalı, yapışıklıklar açılmalı, ve görülen tüm endometriozis odakları yok edilmelidir. Operasyon yumurtalık kapasitesine zarar verilmemesi amacı ile mümkün olduğunca atravmatik yöntemler kullanılarak yapılmalıdır(16). Özellikle rektovajinal septum adı verilen rahim arkası ve kalın barsak arasındaki bölgede yerleşmiş derin endometriosis gözden kaçabilir. Bu durumda ameliyat sonrasında ağrıların geçmediği görülecektir. Laparoskopi sırasında bu bölgenin dikkatli bir şeklide değerlendirilmesi çok önemlidir. Ameliyat sonrası 6. ve 12. aylarda yapılan değerlendirmeler ameliyat yapılan grupta ağrı şikayetinin ameliyat yapılmayan gruba oranla çok daha fazla oranda ortadan kaybolduğunu göstermekte (ameliyat grubunda %80 hastada ağrı şikayeti kaybolurken, ameliyat yapılmayan grupta bu oran %20) (17).
III-b- İnfertilite problemi olması durumunda
Bu grup hastalarda yumurtalık rezervi değerlendirildikten ve yeterli olduğu saptandıktan sonra kistin 4 cm üzeri ve tek taraflı olduğu durumlarda laparoskopi, ardından yaşa göre 6-12 ay kendiliğinden oluşabilecek bir gebeliği beklemek uygundur. Herhangi başka bir sebeple tüp bebek yapılacaksa uygulama öncesi endometriomaların çıkarılması ile hamile kalma oranının arttığını gösteren bir veri yoktur(18).
Ancak işlem esnasındaki enfeksiyon riskini azaltmak, foliküllere ulaşma şansını artırmak, yumurtalık cevabını artırmak ve kistin büyümesini engellemek için 4 cm ve üzeri kistlerin alınması tavsiye edilmektedir(19).
Yumurtalık rezervi kötü, kadının yaşı 38’in üzerinde veya kist iki taraflı ise en doğrusu tüp bebek yapmaktır. Tüp bebekte yumurta toplama işlemi esnasında kistin içine girilmemesi tavsiye edilmektedir. İşlem sırasında kist içinden iğnenin geçmesi enfeksiyon ve over absesi riskini artırır.
Kaynaklar
1-Hughesdon PE: The structure of endometrial cysts of the ovary. J Obstet Gynaecol Br Emp 64-481, 1957
2-Nisolle M, Donnez J: Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the recto-vaginal septum are three differententities. Ferti Steril 68:585, 1997
3- Guerriero S, Mais V, Ajossa S, Paoletti AM, Angiolucci M, Melis GB. Transvaginal ultrasonography combined with CA-125 plasma levels in the diagnosis of endometrioma.Fertil Steril 1996;65:293–8.
4- Chassang M, Novellas S, Baudin G, Delotte J, Mialon O, Bongain A, Chevallier P. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Sep;40(5):399-406. Epub 2011 Jun 15.
5- Van Holsbeke C, Van Calster B, Guerriero S, et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:730.
6- Kurjak A, Kupesic S. Scoring system for prediction of ovarian endometriosis based on transvaginal color and pulsed doppler sonography. Fertil Steril 62:81,1994.
7- Fleischer CA, Goldstein RB, Bruner JP, et al: Doppler sonography in obstetrics and gynecology; In Callen PW (cd). Ultrasonography in obsterics and gynecology. 3’rd edition WB Saunders Philadelphia P:503-523, 1994
8- Khwaja SA, Zakaria R, Carneiro HA, Khwaja HA.BMJ Case Rep. 2012 Aug 13;2012. doi:pii: bcr0320125988. 10.1136/bcr.03.2012.5988.
9- Piketty M, Chopin N, Dousset B, Millischer-Bellaische A, Roseau G, Leconte M, et al. Preoperative work-up forpatients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 2009;24:602–7.
10- Barbati A, Cosmi EV, Spaziani R, Ventura R, Montanino G.Serum and peritoneal fluid CA-125 levels in patients with endometriosis. Fertil Steril 1994;61:438–42.
11- http://www.bulenturman.com/cikolata-kisti-endometrioma-tedavisi
12- Allen C, Hopewell S, Prentice A, Allen C. Non-steroidalanti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):
13- Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A.Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis–associated pain. Fertil Steril 2006;85(2):314–325.
14- Miller JD, Shaw RW, Casper RF, Rock JA, Thomas EJ, Dmowski WP, et al. Historical prospective cohort study of the recurrence of pain after discontinuation of treatment with danazol or a gonadotropin–releasing hormone agonist. Fertil Steril 1998;70:293–6.
15- Petta CA, Ferriani RA,Abrao MS, Hassan D, Rosa E Silva JC, Podgaec S, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005;20:1993–8.
17- Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R.-Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82:878–84
18- Garcia-Velasco JA,Mahutte NG, Corona J, Zuniga V, Giles J, Arici A, et al. Removal of endometriomas before in vitro fertilization does not improve fertility outcomes: a matched, case–control study. Fertil Steril 2004;81: 1194–7.