Yumurta Toplamada Genel Anestezi mi Sedasyon mu?

Geçmişte tüp bebek tedavisinde, yumurta toplama genel anestezi altında laparoskopi yöntemiyle yapılırdı. Ancak 80’li yılların ortalarında ilk kez kullanılan vajinal ultrasonla yumurta toplama metodu, minimal invaziv oluşu, sedasyon altında yapılabilmesi ve hastalar tarafından da kabul görmesi nedeniyle günümüzde tercih edilen yöntem haline geldi.

Vajinal ultrasonla yumurta toplamada, doktorun ve hastanın tercihlerine, mevcut personel ve ekipmana bağlı olarak kullanılabilecek değişik anestezi ve sedasyon teknikleri mevcut. Hangi tekniğin seçileceği, işlemin uygulanacağı merkezin bir hastanenin içinde olup olmamasına da bağlı.

2004’te İngiltere’de tüp bebek merkezleri ile ilgili yapılan bir araştırmada, yumurta toplama sırasında kullanılan anestezi ve sedasyon teknikleri ile ilgili bir değerlendirme de yapıldı. 100 merkeze gönderilen araştırmaya 67’si cevap verdi. Merkezlerin %62,4’ünün sedasyonu tercih ettiği ortaya çıktı. Genel anestezi merkezlerin %24,6’sında tercih edilen yöntemdi, %2,8’i bazen genel anestezi bazen sedasyonu, %5’i ise sedasyon ile beraber paraservikal blok yöntemini kullanıyordu. Bir merkez (%1,6) sedasyon ile birlikte spinal anestezi uyguluyordu. Merkezlerin %3,6’sı da kas içi ağrı kesici ve damardan sedasyon yöntemlerini birlikte kullanıyordu.

Araştırmaya cevap veren merkezlerin %77’si bir hastane içindeydi ve kalanı kendi anestezi ekibine sahip hastane dışındaki merkezlerdi.

Çözüm alternatifleri:

Yumurta toplama ağrılı bir işlem olduğu için anestezi, analjezi ve/veya sedasyon tekniklerinden embryoyu veya başarıyı olumsuz etkilemeyen, en güvenli ve en az yan etkisi olan yöntem(ler) seçilerek uygulanması gerekir.

Genel anestezi:

Daha önceki araştırmalarda genel anestezi kullanımının başarı üzerinde olumsuz etkileri olduğu ortaya atıldıysa da, yeni araştırmalar genel anestezi ile alınan sonuçlarla sedasyon ile alınan sonuçlar arasında fark olmadığını göstermiştir. Genel anestezinin yumurta toplama ve tüp bebek başarısı üzerindeki etkisini, yarı uyanık sedasyonun etkisiyle karşılaştıran bir çalışmada, genel anestezi kullanılan grupta sedasyon kullanılan gruba göre daha çok sayıda yumurta toplanabildiği, ancak iki grup arasında embryo bölünmesi ve hamilelik oranları açısından bir fark olmadığı ortaya çıktı.

Randomize kontrollü bir çalışmada, genel anestezi altındaki (fentanil ve propofol kullanılarak) ortalama ağrı puanının, yarı uyanık sedasyon altındaki (midazolam ve ketamin kullanılarak) ağrı puanından oldukça düşük olduğu ortaya çıktı. Ancak sedasyon altındaki ağrı puanının yüksekliği hastanın dayanamayacağı ölçüde değildi.

Genel anestezi yapılabilmesi için merkezde anestezist dışında anestezi ilaçlarının ve izleme ekipmanının da bulunması gerekir.

Paraservikal Blok:

Paraservikal blok ile sedasyon yumurta toplama için etkili bir yöntemdir ve yumurta toplamayı gerçekleştiren tüp bebek uzmanı tarafından yapılabilir. Ancak blok yönteminin de komplikasyon riski vardır. Lokal anestezinin parametriyal dokudan hızlı emilimi, toksik etki yaratabilir. Uterin arter ve venlerinin bölgeye yakınlığı da intravasküler enjeksiyon riski anlamına gelir.

Bölgesel Anestezi:

Spinal ve extradural(epidural) anestezi de anestezist bulunmasını gerektirir. Bölgesel anestezinin yeterli düzeye ulaşması çok zaman alabilir. En sık görülen yan etkileri tansiyon düşüklüğü, postdural başağrısı, yeterli derecede uyuşma sağlanamaması, kısa süreli hareket edememe ve operasyon sonrası dönemde idrar tutamama problemidir. Ancak beraberinde sakinleştirici kullanılmadığı sürece, işlem sonrası nerdeyse hiç uyuşukluk hissedilmez.

Sedasyon:

Etkili bir sedasyon için, pek çok madde ve teknik denenmiştir: benzodiazepines (genellikle midazolam), damardan anestezi için kullanılan propofol ve ketamin karışımı, veya remifentanil, alfentanil, petidin gibi analjezik ilaçlar. Midazolamın genellikle opioidler ile birlikte kullanımı sonrası ölümler bildirilmiştir ve hipoxemi ve apne vakaları da sıklıkla görülmektedir. Dolayısıyla bu ikisinin birlikte kullanımında çok dikkatli olunmalıdır. Aynı şekilde propofol kullanımında da çok dikkatli olunmalı ve bu ilaç sadece anestezistler veya bu ilacın kullanımı konusunda eğitim almış kişiler tarafından uygulanmalıdır. Yumurtalık toplama işlemi lokal anestezi (paraservikal blok gibi) veya sistemik analjezi (opioid gibi) türü bir ağrı kesici gerektirdiğinden, ağrı kesici özelliği olmayan sedatiflerin kullanılması da uygun değildir.

Klinik uygulamalarda yarı uyanık sedasyon, işlem boyunca hastayla konuşulabilirken bir yandan işlemin yapılabilmesi için çeşitli ilaçlar kullanılarak merkezi sinir sisteminin baskılanması tekniği olarak tanımlanır. Yarı uyanık sedasyon için kullanılan ilaçlar ve teknikler bilinç kaybını önlemede güvenli olmalıdır.

Derin sedasyon ise hastanın sözlü ve fiziksel uyarılara cevap vermediği ve nefes yolunun açık olmayabileceği bir durum olarak tanımlanmaktadır. Bu durum genel anesteziye eşdeğer olmamakla birlikte, uygulanması eşit derecede uzmanlık ve beceri gerektirir. Özellikle sedatif ve opioidlerin birlikte kullanımında çok dikkatli olunmalıdır.

Bu nedenlerle sedasyon tekniğinin seçiminde, yöntemin yarı uyanık sedasyon kategorisinde olup olmadığı çok iyi değerlendirilmelidir.

Bunun dışında işlem boyunca hastanın durumunu izlemek ve kaydetmekle görevli, yeterli eğitime sahip bir uzmanın da bulunması gereklidir. Bu kişi anestezist olmayabilir.

Analjezi:

Yumurta toplama işlemi sonrası bakımının en önemli yönlerinden biri ağrı yönetimidir. Yumurta toplama sonrası hastaların %3’ünde şiddetli ağrı olur ve %2’sinin ağrısı aynı şiddette 2 gün devam eder. Bu nedenle işlem sırasında ve sonrasında ağrı kesicilerin kullanılması önemlidir.

Özet:

Problem:

Yumurta toplama sırasında hangi anestezi/analjezi yönteminin kullanılacağı

Temel bilgiler:

-Vajinadan yumurta toplamı işlemi ağrılı bir işlemdir ve hastaların %3’ünde işlem sonrası şiddetli ağrı bildirmiştir.

-2004’te İngiltere’de yapılan bir araştırmaya katılan tüp bebek merkezlerinin % 62,4’ünün sedasyonu, %24,6’sının genel anesteziyi, %2,8’inin her iki yöntemi ve kalan %5’inin sedasyon ile birlikte paraservikal blok yöntemini tercih ettikleri belirlenmiştir.

Çözüm alternatifleri:

-Genel anestezi ağrı puanı düşük ve güvenli bir yöntem olup, sedasyona kıyasla daha fazla yumurta toplanabilmektedir ancak iki yöntemin hamilelik oranları arasında bir fark yoktur.

-Parasevikal blok etkili ve tüp bebek ekibi tarafından uygulanabilen bir yöntem olmakla birlikte yanlışlıkla damardan uygulandığında toksik sistemik etki görülebilir.

-Bölgesel anestezinin etkili olması zaman alabilir ve işlem sonrası geçici hareket edememe ve idrar kaçırma durumu olabilir.

-Sedasyon eğitimli kişilerce uygulandığında etkili ve güvenli bir yöntemdir ve anestezistler, tüp bebek ekibi veya hemşireler tarafından uygulanabilir.

-Hangi teknik seçilirse seçilsin, yöntemle ilgili kurallara uyulması, eğitimli personelin işlem sırasında bulunması, hastanın dikkatle izlenmesi ve uyandırma için gerekli ekipmanın olması çok önemlidir.